浮躁胸痛的分辨检查判断

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急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群,资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5%~20%,在三级医院里更是占了20%~30%。急性胸痛的病因繁多,临床表现各异,危险性也存在着较大的区别,如急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病具有时间依赖性,即诊断越早治疗越及时预后越好,反之则带来灾难性后果。急诊医生要在众多表现为急性胸痛的患者中识别出这些高危的疾病并给予及时、适当的处理,必须提高警惕,快速作出鉴别诊断。

胸前闷痛、呼吸不畅,很多人都曾经历过。它是内科中较常见的症状,80%左右不需要特别住院处理,但有一些胸痛急症事关生死,亟需引起重视。

1 急性胸痛的鉴别诊断

急性冠脉综合征。它是冠心病的严重表现形式,多数患者有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。这种疾病的高发年龄为40岁以上,但20~40岁的患者也不少。一旦发病,患者的胸骨部位会有强烈、难以忍受的疼痛,有明显胸闷或呼吸困难感、出汗。这种症状会至少持续20分钟,含服各种“救心丸”都不能缓解,或服后很快复发。症状发作时,伴有明显心电图改变,根据症状和明显的心电图变化即可做出准确的诊断。

1.1 心血管系统疾病

主动脉夹层。大部分主动脉夹层是在严重高血压合并动脉硬化的基础上发病。胸痛发作可能出现在胸骨、后背或腹部。这种胸痛也是剧烈、难以忍受,伴有出汗。持续时间一般超过心肌梗死,最长可达数天。主动脉夹层会累及不同的脏器供血,因此还会伴随其他不同症状。主动脉CTA可较快速、准确诊断,必要时急诊覆膜支架植入术或联合外科手术能降低死亡率。

1.1.1 急性冠脉综合征

肺栓塞。它的发病率较低,多见于一些有血栓“体质”的患者,如严重的下肢静脉曲张、久坐不动,或部分肿瘤患者等。小的肺动脉栓塞更易导致胸痛,大的血栓栓塞多伴有呼吸困难,严重的也能致死。确诊肺栓塞也需要做肺动脉CTA,而血栓指标D-二聚体正常可作为初步的排除指标。大的肺动脉栓塞需要急诊溶解血栓或手术取栓治疗。

不稳定心绞痛典型症状为胸骨后压榨性闷痛,伴窒息感或紧缩感或频死感,疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射,持续时间大多在数分钟,伴有冷汗或恐惧感。舌下含化硝酸甘油可迅速缓解。老年、女性、糖尿病患者可仅有心前区、后背部闷痛不适。发作时心电图表现为ST段下移,可有一过性心律失常。心肌生化标记物阴性或不超过正常值2倍。急性心肌梗死疼痛部位多在心前区与胸骨后,也可位于上腹部及背部,疼痛性质为闷痛、压榨样痛、刺痛或绞痛及刀割样痛,持续时间多在30min以上,可达数小时。可同时伴血压下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心电图有动态演变过程,心肌生化标记物阳性。

气胸。易发于有肺大疱的患者,常发生在连续用力咳嗽、憋气等情况下。症状为突发的胸痛,伴随逐渐加重的呼吸困难。一般肺部体检及常规胸片即可明确诊断。

1.1.2 急性主动脉夹层

纵膈气肿。发病一般伴随临近器官的疾病,少数情况下与一些不当的医疗操作有关。患者出现胸痛时常伴随呼吸困难,有时伴有颈部胀感、恶心、呕吐等。胸片或胸部CT可确诊该类患者。进行性呼吸困难患者需要急诊处理排出纵膈气体。

急性主动脉夹层(acute aortic dissection ,AAD)发病急骤,在心前区或胸骨后突然出现的剧烈烧灼样或撕裂样痛,可放射至头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢,持续数小时至数天,硝酸甘油不缓解。患者大多有高血压或动脉硬化病史,且血压长期控制不达标。心电图无动态演变,X线见主动脉阴影增宽,主动脉强化CT可明确诊断。

澳门葡萄京官方网站,胸痛不可忽视,严重胸痛伴呼吸困难或晕厥的情况更要警惕,通常提示可能有危在旦夕的疾病发生,及时救治是降低风险的关键。

1.1.3 急性心包炎

该病引起的胸痛较剧烈,多位于心前区,呈持续性痛,在体位改变、深呼吸或咳嗽时加重,前倾位时可减轻或缓解。常伴发热。心包摩擦音是心包炎的重要体征。心电图呈广泛的ST段弓背向下抬高,心肌生化标记物正常,X线及心脏彩超可见积液。

1.1.4 主动脉瓣狭窄或关闭不全

可出现典型的心绞痛症状,听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音,心电图表现为左室肥厚伴ST-T继发性改变。可有心房颤动或室性心律失常。超声心动图为确定主动脉瓣病变的重要方法。

1.1.5 肥厚型心肌病

主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥,听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波,相应导联T波直立。超声心动图可确诊。

1.2 呼吸系统疾病

1.2.1 急性肺动脉栓塞

突然发生胸痛、呼吸困难、发绀,甚至出现休克症状,偶伴发热、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音及湿性。多有外伤、卧床、近期手术史。心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形,电轴右偏,可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症,D-Dimer大于500µg/L。多排强化CT可确诊。

1.2.2 自发性气胸

患者突感胸痛呼吸困难,深呼吸时胸痛加重。张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷。查体患侧胸部饱满,气管向健侧移位,呼吸音减弱或消失。X线可见患侧透光度增高,无肺纹理可见,肺压缩。

1.2.3 肺炎

患侧胸痛,可向肩部放射,起病急骤,伴高热、寒战,痰中带血,有些患者特别是老年人可以体温不升。 X线或CT有淡薄或片状阴影。实验室检查痰涂片或培养有致病菌生长。

1.2.4 胸膜炎

呼吸时刺痛感,伴咳嗽发热,心电图正常,胸片有助于诊断。

1.2.5 肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤

胸痛无特异性,可同时伴咳嗽、咯血及发热,肿瘤压迫食管可引起吞咽困难,压迫喉返神经时声音嘶哑, X线和CT见浸润影、粟粒病灶和空洞。转移征象有肺门及纵隔淋巴结肿大。痰细胞学检查对肺癌有重要意义。

1.3 消化系统疾病

1.3.1 反流性食管炎或食管痉挛

反流性食管炎多见于胸骨后或剑突下疼痛,伴反酸、烧灼感或吞咽困难。卧位时加重,直立时减轻。食管镜检查可见食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血,有时可见龛影,食管滴酸试验阳性。食管痉挛吞咽时胸痛伴吞咽困难,因硝酸甘油可缓解而酷似心绞痛,但心电图无缺血改变,钡餐可确诊。

1.3.2 食管裂孔疝和食管癌

胸痛常位于胸骨后,多在吞咽时发作或加重,伴吞咽困难。中、晚期食管癌可见消瘦、贫血、锁骨上淋巴结肿大。上消化道钡餐及内镜检查可确定诊断。

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